Voranmeldung zur Natur Therapie für Schäden durch Covid-19 Infektion oder Vaccine

Layout

Personalien *

Vorname

Nachname

Addresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Email *

E-Mail-Adresse

E-Mail bestätigen

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Telefon *

wichtig für Rückfragen (wird nicht an Dritte weitergegeben)

Layout

Fragen

Hast du dich mit C-19 infiziert? *

Der PCR Test ist laut div. Studien bis zu 97% falsch positiv, weshalb eine "C-19 taxierte" Infektion u.U. Grippe oder Erkältung war.

Hast du dich gegen C-19 Impfen lassen? *

Layout

Ich leide unter Folgeschäden oder Nebenwirkungen *

Unter welchen Nebenwirkungen / Erkrankungen leidest du?

Bemerkungen zu Nebenwirkungen, Erkrankungen, Symptome *

Tests / Untersuchungen *

Primäre Begründung für das Therapie Interesse *

Weitere Bemerkungen

Hier kannst du gerne sonstige Kommentare anmerken, die in diesem Zusammenhang wichtig sein könnten.

Auf Wunsch kannst du hier Dokumente hochladen

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 15 Dateien hochladen.

Diese Angaben und Dokumente bleiben 100% vertraulich. Ohne dein Einverständnis geben wir nichts an Drittparteien weiter.

Datum *

Signatur: Bitte unterschreiben mittels Maus oder Stift *

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass die Anmeldung bearbeitet werden kann. GARANTIE: Ohne spezielle Einwilligung gehen KEINE Angaben an Drittparteien.